תחומי טיפול

אפילפסיה בילדים

הפרעות קשב וריכוז

כאבי ראש בילדים

הפרעות קשב וריכוז

הטיפול בהפרעות קשב

ריטלין, או בשם החומר הפעיל שלה מתילפנידט, היא התרופה הוותיקה ביותר לטיפול בהפרעת קשב.  במקור היא פותחה כתרופה המיועדת לטיפול בעייפות כרונית, בדיכאון ובנרקולפסיה, וכן כתרופה המסייעת להתגבר על תופעות־הלוואי המרגיעות של תרופות אחרות.

בשנות ה-70 של המאה ה-20 התברר ממחקרים שונים, כי החומר מתילפנידט יעיל מאוד בטיפול בתסמינים השונים הקשורים בהפרעות קשב והתרופה, ששמה המסחרי הוחלף לריטלין, החלה להיות משווקת לטיפול בהפרעות אלה. ב־1980, לאחר שהמכון האמריקני הלאומי לבריאות הנפש הכיר בהפרעת קשב באופן רשמי, החל השימוש הגובר בריטלין לטיפול בהפרעת קשב.

התרופה הממריצה השנייה המוכרת כיום להפרעת קשב היא אטנט (בחו"ל היא נקראת אדרל), או בשם החומר הפעיל שלה – תערובת של מלחי אמפטמינים. תרופה זו נוצרה לפני כ־30 שנה, אך החלה להירשם בארץ רק ב־2015 תחת השם המסחרי אטנט.

מי שהתרופות הממריצות לא מתאימות לו, יכול לקבל תרופות אחרות המוגדרות כ"קו שני" או "קו שלישי", והן כוללות אטומוקסטין.

תרופות אחרות אינן ניתנות כמעט להפרעת קשב, אלא כתוספת ובמקרים מיוחדים בלבד.

מה התרופות הממריצות (ריטלין או אטנט) עושות?

התרופות הממריצות פועלות על מערכת העצבים המרכזית, ובעוד שעל־פני השטח נדמה שהן "מרגיעות", למעשה, הן פועלות באופן הפוך, כלומר: מעוררות.

מנגנון הפעולה הידוע של הממריצים מעלה את רמות המוליך העצבי דופמין במוח ובכך "מתקן" את ההפרעה בזרימת הדופמין, שאינה יציבה, ברשת הקשב, המקשרת בין אונות מוח ואזורי מוח אחרים.

העלייה ברמות הדופמין מאפשרת למי שסובלים מהפרעה בקשב כמה דברים עיקריים:
1. שליטה עצמית גבוהה יותר.
2. יכולת לקשב מתמשך
3. שיפור בזיכרון בעבודה או בלימודים.

עד כמה התרופות האלו יעילות?

ממחקרים עולה כי 85%-80% מהאנשים המטופלים בריטלין להפרעת קשב יזכו בשיפור משמעותי בפעילות־היתר וביכולות הקשב. בנוסף לכך צפוי שיפור מסוים בהתנהגות, ביחסים הבינאישיים ובביצועים הקוגניטיביים. גם אטנט משפיע על אחוז דומה של אנשים, אך יש אנשים המגיבים דווקא לתרופה אחת ולא לשנייה. בין שתיהן, כ־96% מהסובלים מהפרעת קשב יכולים לקבל טיפול תרופתי מתאים. 

תרופות להפרעות קשב מבוססות מתילפנידט (ריטלין)

ריטלין "רגיל" (Ritalin, Methylphenidate Hydrochloride) 

משפיעה עד ארבע שעות. כדורים במינון של 10 מיליגרם.

ריטלין לשחרור איטי (Ritalin SR, Methylphenidate Hydrochloride) – תרופה ישנה יחסית, שעלולות להיות לה יותר תופעות לוואי מהתרופות האחרות. פועלת כ־6 שעות.

ריטלין לשחרור ארוך־טווח (Ritalin LA)

פועלת כ־8 שעות. לילדים שמתקשים לבלוע תרופות ניתן לפתוח את הקפסולה ולפזר את הכדוריות שבתוכה על מעדן או על כל מזון צמיגי אחר. נחשבת לתרופה עם פחות תופעות לוואי. 

קונצרטה (Concerta, Methylphenidate Extended Release tablets) – תרופה בעלת מנגנון פעולה מיוחד שגורם לשחרור מדורג ואיטי של הריטלין. הודות למנגנון הפעולה הזה נמשכת השפעת התרופה 12 שעות. 

פוקלין XR (Dexmethyhlphenidate) – תרופה המכילה את הנגזרת הפעילה של ריטלין הנחשבת עדינה יחסית מבחינת תופעות הלוואי.  משך השפעתה: 9-8 שעות. 

תרופות מבוססות אמפטמין (אטנט, ויואנס):

אטנט (תערובת מליח אמפטמין – שמה המסחרי בחו"ל: Adderall) – יכולים להיעזר בה אנשים שסבלו מתופעות לוואי קשות בעקבות נטילת ריטלין על נגזרותיו השונות, או מי שתרופות אלו לא היו יעילות עבורם. אטנט משפיע למשך 6-5 שעות. ניתן לחצות את התרופה לשתיים או לחצות אותה למספר חלקים קטנים.

אטנט XRקיימת במינונים של 10, 20 ו־30 מיליגרם המקבילים בהתאמה ל־5, 10 ו־15 אטנט "רגיל".

ויואנס (Vyvanse) – נגזרת של אמפטמין שמשפיעה לזמן ארוך: כ־13 שעות אצל ילדים ולמשך כ־14 שעות אצל מבוגרים. היא נחשבת לתרופה עדינה יחסית מבחינת תופעות הלוואי.

ויואנס ניתנת פעם ביום בלבד, בשעות הבוקר. יש לבלוע את הכמוסה בשלמותה , אך אם קיים קושי בבליעה, ניתן להמיס את הכמוסה ולערבב את התכולה שלה במיץ תפוזים, במים או ביוגורט,

תרופות אחרות:

אטומוקסטין (סטרטרה – Atomic Strattera) – מדובר בתרופה בעלת מנגנון פעולה שונה מהתרופות הממריצות. יש ליטול אותה בכל יום באופן רצוף מבלי לעשות הפסקות כפי שמקובל לעיתים בתרופות ממריצות.

השפעתה אינה מיידית: היא באה לידי ביטוי רק לאחר 4-2 שבועות, ולעיתים נדרש עוד פרק זמן זהה כדי שהיא תגיע למיצוי הפוטנציאל שלה. היא משפיעה במשך כל שעות היממה ותופעות הלוואי שלה קלות יותר – היא לא מדכאת שינה ולא מפריעה לתיאבון.

אלה תופעות־הלוואי השכיחות:

1. פגיעה בתיאבון ובשינה (על כן מומלץ ליטול את התרופה עם האוכל ולא לקחת אותה בשעות הערב).
2. ירידה במשקל.
3. עלייה ברגישות לגירויים.
4. עצבנות.
5. כאבי בטן.
6. כאבי ראש.
7. תחושה של דפיקות לב מהירות (אינה מלווה בשום פגיעה בתפקוד הלבבי).

כאבי ראש בילדים

כאבי ראש הם התלונה השכיחה ביותר אצל ילדים.  למרות שכיחותה תלונה זו מעוררת דאגה רבה בקרב ההורים ורצון לפנות מיד לנוירולוג כדי לקבל המלצה להמשך ברור ומעקב.

צורת התגובה לכאב ראש משתנה בהתאם לגיל. ילדים בשנות חייהם הראשונות אינם מתלוננים באופן ברור על כאבי ראש ואינם מצביעים על מקור הכאב. לעומת זאת הם לא שקטים, נוטים לבכות, מעדיפים חדר חשוך, משפשפים כל הזמן את העיניים ואת הראש או מקיאים ללא סיבה.

יכולות להיות סיבות רבות לכאבי ראש, ולרוב אין מדובר במחלה קשה. מקובל לחלק את כאבי הראש לראשוניים (מיגרנה, TENSION) ולמשניים (מחלות שגורמות לכאבי ראש). לא בכל מקרה יש צורך בבדיקות עזר, דהיינו בהדמיית ראש (CT, MRI). לעתים תיאור המחלה מפי ההורה והילד ובדיקה כללית ונוירולוגית מקיפה עשויים להספיק לאבחון הבעיה.

אענה כאן על מספר שאלות שעולות בהקשר לכאבי ראש ראשוניים.

מיגרנה

מיגרנה (migraine) היא הסיבה השכיחה ביותר לכאבי ראש בילדים. שכיחותה נעה בין 2.5% בילדים ל־7.5% במתבגרים. השכיחות בקרב הבנות עולה בגיל ההתבגרות. אצל יותר ממחצית מהילדים חלה הפוגה בתלונות לאחר גיל 10. ביותר משני שלישים מהמקרים קיים רקע משפחתי.

מיגרנה מאופיינת בכאבים חוזרים והולמים בצד אחד או בשני הצדדים של הראש, בעיקר במצח וברקות, המלווים בכאב בטן, בבחילות ובהקאות, בחיוורון, בפוטופוביה (אי־סבילות לאור) ובפונופוביה (אי־סבילות לרעש). שינה ומנוחה מביאות להקלה בכאב. לרוב היא נמשכת בין ארבע שעות לשלושה ימים. אצל ילדים ומתבגרים לרוב היא תופיע אחת לחודש.

חלק מהסובלים ממיגרנות מעידים על תחושה שמופיעה לפני התרחשותן, ולעתים גם במהלכן, ששמה אאורה (Aura) – הבזקי אור, נקודות שחורות בשדה הראייה ותחושת עקצוץ בידיים וברגליים.

נוסף על כך, אצל ילדים מופיעות לעיתים תסמונות שאינן מתבטאות בכאבי ראש כמו התקפים חוזרים של הקאות (Cyclic vomiting), התקפים של כאבי בטן או התקפים חוזרים של חוסר יציבות (Benign paroxysmal vertigo) – המצביעים על כך שבעתיד יפתח הילד מיגרנה.

ההנחה היא כי מיגרנה נובעת מבעיית תפקוד בגזע המוח שמתפשטת לאזורי מוח נוספים וגורמת להתכווצות והתרחבות של העורקים המוליכים דם למוח, מה שמפעיל את קולטני הכאב הקרובים לדפנותיהם.

הסיבה המשוערת לבעיית התפקוד בגזע המוח היא שילוב של נטייה גנטית (לרוב הילדים והמתבגרים שסובלים ממיגרנות – עד 90% מהם – יש קרובי משפחה שסובלים מהן) וחשיפה לגירויים שונים.

בהם: גורמים פיזיולוגיים כגון איכות שינה ירודה, עייפות, יציבה לקויה, לחץ על הצוואר והכתפיים, רמת סוכר (גלוקוז) נמוכה בדם, פעילות גופנית מאומצת; גורמים רגשיים כגון לחץ, חרדה, דיכאון ואף התלהבות יתר.

גורמים תזונתיים כגון התייבשות, דילוג על ארוחות, וצריכה מוגברת של מזונות בהם: גבינות כמו צ'דר וקממבר, שוקולד, קפאין, בשר מעובד (בעיקר נקניקיות), דגים מעושנים, יין ומשקאות אלכוהוליים נוספים, שמנת חמוצה, מונוסודיום גלוטמט, והממתיק המלאכותי אספרטיים.

שינויים הורמונליים של גיל ההתבגרות .

 גורמים סביבתיים: עישון (גם פסיבי), חשיפה מוגברת לאור בהיר, צפייה ממושכת במסכים, רעש, שינויי אקלים כולל לחות מוגברת, וריח חריף.

תרופות: תרופות מסוימות זוהו כמעוררות מיגרנה, ובהן גלולות למניעת היריון.

מתי נדרש אבחון?

כאשר כאבי הראש של הילד קשים ונשנים, מזיקים לתפקודו (למשל מעירים אותו משנתו, פוגעים בערנותו ובהישגים הלימודיים, וגורמים לשינויי התנהגות), לא מגיבים למשככי כאבים וגורמים לתסמינים חריגים (כגון חולשה או שיתוק של פלג גוף, ראייה כפולה או טשטוש ראייה, הקאות מרובות, הפרעות בתחושה, סחרחורות, קשיון עורף ופרכוס) – אחד או יותר מכל אלו – יש להגיע לאבחון אצל נוירולוג הילדים.

כיצד מטפלים?

הקו הטיפולי הראשון הוא משככי כאבים כגון אקמול או נורופן (המינון והתדירות יותאמו לפי העלון התרופתי או בייעוץ מקדים עם רופא/ רוקח) ונוזלים.

כאשר בחילות או הקאות הן חלק משמעותי ממנה, ניתן לשלב תרופות נוגדות בחילות, הפסקת הבחילות וההקאות יקלו גם על כאבי הראש בשלב מאוחר יותר.

קבוצה נוספת של תרופות היא טריפטנים, שבין השאר גורמות להתכווצות כלי דם ומונעות דלקת סביבם ואת מעבר הכאב מהקולטנים למוח. הן יכולות להינתן לילדים ומתבגרים עם כאבי ראש קשים, ובהם מיגרנות, שאינם מגיבים למשככי כאבים ללא מרשם.

כיצד מונעים?

הטיפול המונע לכאבי ראש קשים ובהם מיגרנות יכול להיות תרופתי (תרופות ממשפחות שונות אשר מפחיתות את תכיפות ההתקפים, חומרתם ומשכם), לא-תרופתי או שילוב שלהם (בהתאם לחומרת המקרה). לרוב, מומלץ לטפל בכאבי ראש ומיגרנות אצל ילדים ומתבגרים באמצעים לא-תרופתיים. למשל, שינוי אורח החיים (לדוגמה, תזונה מותאמת ומסודרת, שתייה מרובה, מתן תוספי מזון כמו מגנזיום וויטמין B2, פעילות גופנית סדירה, הקפדה על שינה איכותית, והימנעות במידת האפשר מטריגרים ידועים למיגרנה) וטיפול פסיכולוגי/ רגשי להפחתת מתח, לחץ או כל בעיה נפשית. גם טכניקות הרגעה כביופידבק ו- CBT(טיפול קוגניטיבי-התנהגותי), שמאמנות את התגובה לכאב ומפחיתות מצבי חרדה, נמצאו יעילות.  

כאבי ראש הנובעים ממתח שרירי-  Tension Type Headache
זוהי סיבה שכיחה לכאבי ראש בילדים ובמתבגרים (מופיעים אצל כ־1% מהילדים בגיל בית ספר). לעיתים קשה להבדיל בין סוג זה של כאב ראש לבין מיגרנה, ויש הרואים בכאב ראש מהסוג הזה ובמיגרנה ביטויים שונים של אותה המחלה.

בניגוד למיגרנה, ל־Tension headache אין רקע משפחתי. חולים מתארים שזהו כאב עמום ולוחץ – לרוב באזור האחורי של הראש (אך לא בהכרח). הוא מלווה במתח שרירי ומופיע בתגובה למתח נפשי. הכאב הולך ומתגבר במשך היום (לא בהכרח) ואינו מלוּוה בהקאות.

איך מטפלים?
 הטיפול כולל: הרגעת הילד ומשפחתו, טיפול בהתקף עצמו, מתן אלטרולט למניעה וכן טיפול פסיכולוגי והתנהגותי.

כאב ראש מקבצי- Cluster Headache

כאב ראש מקבצי, אינו שכיח בילדים ומתבגרים, הוא התקף עז שמורגש בצד אחד של הראש, בדרך כלל מאחורי העין, ויכול להתפשט לכל צד הפנים המעורב. עשויים להתלוות לו אודם בלחמית העין בצד המעורב, דמעת, גודש באף וצניחת עפעף. הוא מתחיל באופן בלתי צפוי (לרוב בלילה) ועוצמתו קשה. הוא יכול להופיע כמה פעמים ביום (ולרוב נמשך פחות משעה), במשך ימים, שבועות ואף חודשים ("מקבץ" של התקפים בתקופה מסוימת בשנה), להיעלם לתקופה (אפילו חודשים ושנים) ולחזור. מחקרים מראים כי בעת כאב ראש מקבצי מתרחשת פעילות רבה באזור ההיפותלמוס במוח, וייתכן כי הוא גורם לשחרור הורמונים שמעוררים את כאב הראש בשל הרחבת כלי דם והגברת זרימת הדם למוח.

לא ידוע מה גורם לכאב ראש זה. כמה סיבות משוערות הן גנטיקה, פעילות חריגה של השעון הביולוגי בגוף, צריכת אלכוהול או עלייה משמעותית בחום הגוף (למשל, לאחר פעילות גופנית מאומצת במזג אוויר חם).  

טיקים בילדים

טיקים הם תופעה נפוצה מאוד בקרב ילדים, מתאפיינים בתנועות מהירות חזרתיות ולא רצוניות של קבוצות שרירים בגוף, כגון: מצמוצים, עיוות הפנים, סיבוב הצוואר, תנועות עם הידיים וחלקי גוף אחרים.

קיימים גם טיקים קוליים היכולים להשמע ככחכוח, שיעול נבחני, נהמה או אפילו יריקה.

הטיקים יכולים להופיע בגיל מאוד צעיר ובמשך שנים להופיע ולהעלם. זוהי תופעה שכיחה יותר אצל בנים ומחמירה במצבי מתח, לחץ ועייפות. הטיקים משנים מיקום וצורה לאורך הזמן.

תסמונת טורט הינה הפרעת טיקים רבים ומורכבים (תנועתיים וקוליים) – שני טיקים תנועתיים וטיק קולי אחד במקביל, אם כי לא בהכרח בו בזמן המופיעים לראשונה לפני גיל 18 ונמשכים לאורך שנה לפחות.

האבחנה הינה קלינית ומתבססת על בדיקה נוירולוגית. לעיתים משלימים בדיקת EEG או MRI כדיל לשלול בעיות נוירולוגיות אחרות.

הגורמים לטיקים:

לתיקים קיימת נטייה תורשתית : אצל ילדים הסובלים מטיקים ניתן למצוא שכיחות משפחתית גבוהה. התופעה נפוצה יותר בקרב ילדים הסובלים מחרדות והפרעה כפייתית אובססיבית ומהפרעות קשב. התופעה שכיחה יותר גם בקרב ילדים בעלי פיגור או אוטיזם ואצל מי שסבלו מחבלה או מפגיעה מוחית. כמו כן עייפות, לחץ וחרדה מגבירים הופעת טיקים בחלק גדול מהילדים.

הטיפול:

לא כל מקרה של טיקים מחייב טיפול.

כיוון שטיקים הם לא רצוניים, קשה למנוע אותם לגמרי לאורך זמן. יחד עם זאת ניתן להפחית את התדירות ואת חומרת הטיקים בעזרת מספר פעולות פשוטות. למשל:

  • הימנעות ממצבי מתח, בפרט כאשר אלו אינם כורח בלתי נמנע.
  • עיסוק בפעילויות מרגיעות ומהנות.
  • הקפדה על שינה מספיקה והימנעות מעייפות.

 

הצורך בטיפול תלוי במספר גורמים, ביניהם:

  • חומרת הטיקים.
  • מידת המצוקה שנגרמת לילד (או למבוגר) כתוצאה מהטיקים.
  • ההשפעה של הטיקים על התפקוד היומיומי, בבית הספר או בעבודה.

אם הטיקים אינם חמורים ולא מפריעים לפעילות היומיומית, ייתכן שלא יהיה צורך בטיפול.

אם הטיקים מהווים הפרעה לחיים או גורמים למצוקה ניתן לשקול מספר אפשרויות של טיפול תרופתי או פסיכולוגי.

מספר תרופות נמצאו יעילות לטיפול בלוקים בטיקים: 

  1. אלפא-2 אגוניסטים – תרופות מקבוצת אלפא-2 אגוניסטים משפיעות על פעילות נוראדרנלין (מתווך עצבי) במוח, ועשויות להיות יעילות הן לשם טיפול בלוקים בטיקים והן לשם טיפול בלוקים בהפרעת קשב היפראקטיבית. לקבוצה זו שייכת התרופה קלונידין (Clonidine), המשווקת בישראל בשמות קלוניריט® ונורמופרסן®.
  1. חוסמי דופאמין – חוסמי דופאמין הם קבוצת תרופות שמשמשות לעיתים קרובות לטיפול בלוקים בפסיכוזה (מצב נפשי המתבטא בשינויים בתפיסת המציאות ובמחשבה) ועל כן נקראים גם נוגדי פסיכוזה. נמצא שבמינונים נמוכים התרופות יעילות גם לטיפול בהפרעות טיקים. נוגדי פסיכוזה משפיעים על פעילות הדופאמין במוח. לקבוצה זו שייכת התרופה ריספרידון (Risperidone) – משווק בישראל בשמות ריספרדל®, ריספונד®, ריספרידקס®.
  1. בנזודיאזפינים -בנזודיאזפינים הם קבוצת תרופות שמשמשות לעתים לטיפול בלוקים בחרדה ובהפרעות שינה. תרופות ממשפחה זו, למשל קלונאזפם (Clonazepam) המשווקת בישראל בשם קלונקס®, עשויות במקרים מסוימים להפחית את חומרת הטיקים.
  1. טטראבנזין – טטראבנזין משווקת בישראל בשם קסנזין®. זוהי תרופה המשמשת לטיפול בלוקים בהפרעות תנועה והיא נמצאה יעילה בחלק מהמקרים של טיקים ושל תסמונת טורט. היתרון של תרופה זו על נוגדי פסיכוזה נעוץ בתופעות הלוואי; טטראבנזין פחות גורם לעלייה במשקל ולתנועות לא רצוניות אגב שימוש ממושך.

טיפול נפשי (פסיכולוגי)

טיפול נפשי, ובעיקר טיפול התנהגותי במרכזים המתמחים בתחום, עשוי לשפר את הסימפטומים בייחוד אצל אלו הסובלים מבעיות רגשיות כתוצאה מהטיקים. שיטות הטיפול הפסיכולוגיות דורשות מאמץ ומחויבות של המטופל לטיפול, לפחות בשלבי הטיפול ההתחלתיים.

שילוב של טיפול תרופתי עם טיפול פסיכולוגי עשוי להביא לתוצאות טובות יותר מאשר רק טיפול תרופתי או רק טיפול פסיכולוגי.

Call Now Button